La gestion des risques industriels est un enjeu majeur pour les entreprises. Elle s’appuie en partie sur les bénéfices issus du retour d’expérience, des leçons tirées des événements. La problématique se trouve donc déplacer vers la qualité des analyses d’événement. À partir d’une enquête exemplaire d’un accident ferroviaire, nous suggérerons que les outils de la démarche ergonomique sont indispensables pour comprendre les causes directes et immédiates de l’occurrence d’un événement mais que l’appréhension des causes profondes convoque des concepts issus d’autres sciences sociales qui ne sont pas encore intégrés dans les démarches usuelles en ergonomie. En d’autres termes la démarche ergonomique qui est essentielle pour la gestion des risques industriels doit également, dans ce domaine, incorporer les résultats d’autres démarches qui lui sont aujourd’hui moins familières.
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