La démarche d’analyse des événements, adoptée par les exploitants nucléaires, permet d’agir sur les causes de dysfonctionnements en vue d’améliorer la sécurité et la disponibilité des installations. Dans cette perspective, cet article vise à souligner l’apport d’une analyse des Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) et l’importance de replacer un incident dans son contexte général pour bien en comprendre la dynamique et la relation entre l’activité des opérateurs et les risques. Ainsi, l’analyse d’un incident de radioprotection survenu lors de tirs radiographiques a permis d’identifier des facteurs de contexte préjudiciables à la sûreté et à la radioprotection : la reprise de tir et la stabilité de l’environnement radiologique. Cette analyse a permis d’identifier de nouveaux leviers d’amélioration relatifs à l’organisation de l’équipe de radiologues, notamment
en précisant le rôle et les conditions d’exercice du chargé de travaux et en caractérisant la constitution du binôme opérateur-film / opérateur-manivelle avant, pendant l’intervention et à la reprise des tirs.
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